非煤矿山行业典型案例二

2007年11月25日5时50分左右, 辽宁省鞍山市海城西洋鼎洋矿业有限公司（以下简称鼎洋公司）铁矿选矿厂尾矿库5#库发生垮坝事故，造成18人死亡，37人受伤，直接经济损失1973.17万元。

事故单位基本情况：

海城西洋鼎洋矿业有限公司于2004年2月27日成立,隶属于西洋集团。该公司主要拥有日处理矿石1万吨的铁矿选厂和配套的尾矿库，选矿采用磁选工艺。年产50万吨铁精粉。

该公司尾矿库分两期建设，其中1号库为一期工程，库容约130万m3，因未取得安全生产许可证，已于2006年年底停止使用，即将闭库；二期工程包括2～5号库，于2007年7月完成设计，10月16日竣工，11月6日取得安全生产许可证。二期工程设计总库容为78.4万m3，尾矿坝为一次性建筑土石坝，尾矿库等别为5等库，设计服务年限5年。其中，发生溃坝的5号库设计库容为36.78万m3，设计最大坝高14米，内外坡比1∶2。据中冶沈勘工程技术有限公司的测量结果：最大坝高约22米，内外坡比1∶1.7，目前实际库容约80万m3。

事故直接原因：

发生事故的5#尾矿库坝体超高。该项目的可研报告和预评价报告确定的坝高为9.5米，正式提交的初步设计将坝高更改为14米，而实际坝高22米，导致库容增大（初步设计为36.79万立方米，实际库容增大到54万立方米），使坝体承受荷载发生了较大变化。坝坡过陡，降低了坝体稳定性。 现状地形测量实际坝外坡坡比1:1.7～1:1.9（坝内坡事故后已全部垮塌），坝外坡比小于原初步设计坡比1：2.0。坝体土体密实度低，降低了筑坝土体的抗剪强度以及坝体稳定性。初步设计干密度1.75吨/立方米，实际干密度为1.47～1.53吨/立方米。坝基没有坐落在稳定的基岩上。坝基下有部分强度较低的粘性土没有清除，降低了坝体沿基础面的抗滑稳定性。上述原因导致5#库垮坝，造成事故发生。

事故间接原因：

1.西洋集团及鼎洋公司严重违反基本建设程序，违法建设尾矿库。一是未办理开工审批手续，违法组织施工。二是竣工验收时弄虚作假。三是竣工验收后又擅自加高坝体。

2.企业管理混乱，应急救援管理存在严重问题。鼎洋公司安全生产规章制度不健全，对尾矿处理没有计划，日处理尾矿量没有记录，特别是公司的《尾矿库安全生产事故应急救援预案》存在严重漏洞。

3.施工单位和监理单位弄虚作假，出具虚假证明。鞍山金石监理中心没有与建设单位签订监理合同，在获取1万元所谓监理费后，出具虚假证明。海城甘泉建筑公司不具备尾矿库施工资质，未与建设单位签订合同就组织施工。

4.设计单位违规设计。中冶北方公司矿研所无设计资质，却以中冶北方公司的设计资质承揽设计，未与建设单位签订工程设计合同，设计人在设计单位没有出正式施工图的情况下到现场，对建设单位按自己提供的草图施工未予制止。

5.安全评价存在问题。负责鼎洋公司尾矿库预评价的辽宁省安全科学研究院，在评价5#库坝址合理性一句不足的情况下，没有把好预评价关。抚州鼎洋公司尾矿库竣工验收评价的沈阳奥思特安全技术服务有限公司，在验收资料不全的情况下，进行验收评价，没有发现坝体超高、密实度和坝坡比不够等与设计不符的问题。

6.安全设施审查验收不负责任。受鞍山市安全生产监管局聘请，承担本工程的预评价报告、初步设计安全专篇和竣工验收三个环节审查的专家组，在审查中，不负责任，把关不严。

7.安全监管不力，安全设施验收审查和许可证审查工作组织不严密，工作不细致。