全国安全文化建设示范企业 申请表

单位地址

                                  邮编：

隶属关系

□中央  □省属  □市级以下   □合资  □外资(含外资控股)  

□其他

法定代表人

电  话

传  真

联 系 人

电  话

传  真

手  机

电  子 信  箱

本企业安全生产职能部门：

企业基本情况（可另附材料，限1000字以内）

企业安全文化建设总结报告（企业安全文化建设的基本情况、方法措施步骤、特点特色、成效、经验成果等；可另附材料，限4000字以内）

企业自评得分：

企业自评意见：

法定代表人(签名)：                   （申请单位盖章）

年    月    日

（此栏中央企业填写）

中央企业集团公司总部意见：

中央企业代表人(签名)：                （中央企业盖章）

年    月    日

（此栏省级安全监管监察部门填写）

省级安全监管监察部门意见：

单位代表人(签名)：                  （单位盖章）

年    月    日