关于菏泽市山东洪达化工有限公司 “11·13”中毒事故情况的通报

各市人民政府安委会办公室，省政府安委会有关成员单位：

2022年11月13日，位于菏泽市郓城县化工产业园的山东洪达化工有限公司发生一起中毒事故，造成2人死亡。初步调查分析：事故企业是一家以煤炭为原料的煤化工企业，主要生产焦炭、液氨、粗苯、焦油、硫酸铵、浓硝酸、稀硝酸等，主要装置为120万吨/年焦化装置、15万吨/年合成氨装置、2×15万吨/年硝酸装置。事故发生前，企业准备启用10号煤仓（储煤约300吨，储存时间长达5个月），2名操作人员打扫卫生时在煤仓空气炮三层平台处中毒昏倒，经送往医院抢救无效死亡。事故发生后，检测发现10号煤仓中部温度明显偏高，煤仓底部和顶部空气中一氧化碳含量超过100ppm，对煤仓进行下煤处理后，在卸下的部分余煤中发现火星。事故发生的直接原因是，煤仓内余煤长时间密闭堆积发生阴燃，阴燃产生的一氧化碳散发至煤仓下料处，溢出后导致人员中毒事故发生。

这起事故的发生，暴露出企业没有认真贯彻执行国务院安委会安全生产十五条硬措施和省委、省政府安全生产“八抓20条”创新措施，没有严格落实安全生产主体责任，未对煤仓安全风险全面准确辨识，也未全面制定和落实安全风险管控措施，煤仓内未安装可燃有毒气体报警仪，现场操作人员个体防护措施缺失，安全风险漏管失控等问题。为深刻吸取事故教训，深入排查整改各类问题隐患，有效防范化解安全风险，坚决杜绝类似事故发生，现提出如下工作要求：

一、全面准确辨识和管控煤仓安全风险。全省所有涉及使用煤仓储存煤炭的化工、冶金、电力和热力等企业，都要按照《山东省安全生产风险管控办法》（省政府令第331号）和国家及省有关法规标准的规定，全面准确排查辨识煤仓存在的安全风险，找出可能存在的不安全行为、不安全状态、管理缺陷和环境影响因素，制定和落实管控重点、管控机构、责任人员和技术改造、经营管理、培训教育、安全防护以及应急处置等管控措施，坚决杜绝安全风险漏管失控。要针对煤仓内可能发生的煤炭阴燃问题，健全储存煤炭的台账数据，详细记录煤仓清仓时间、储存煤种等信息；建立和落实煤仓定期检查、清仓制度，缩短仓内煤炭的滞留时间；设置煤仓温度连续检测监控设施，发现温度异常上升及时采取洒水等措施降温；在配煤仓增设一氧化碳报警仪、配煤仓区域增加通风设施并设置联锁，在一氧化碳超标时自动开启排风装置。对长期不运行的装置区域，应提前开展安全风险辨识和隐患排查治理，及时消除问题隐患。

二、进一步深化全员定向大培训成效。全省所有危险化学品企业都要组织全体员工，深入学习领会省应急厅下发的《山东省危险化学品生产经营单位重点生产安全行为负面清单》及其专家会商意见，结合岗位实际，组织观看视频片，对部分条款反复学习、重点学习，深入理解掌握有关内容要求。要对照负面清单以及国家和省有关法律、法规、规章和标准的要求，深入排查评估本企业存在的问题隐患和管理缺陷，制定落实整改措施和整改计划，及时修订完善本企业的有关制度、规程和安全生产管理体系文件，加强检查和考核，坚决杜绝人的不安全行为，及时堵塞管理上的漏洞，严密防范事故发生。

三、扎实做好冬季岁末安全生产工作。当前已经进入冬季，全省气候干燥寒冷，雨雪、冰冻、大风、大雾等恶劣天气增多，对危险化学品安全生产工作带来不利影响，一些企业年终岁末赶进度、开停车等活动频繁，极易诱发生产安全事故。各危险化学品企业要认真落实省应急厅《关于认真做好冬季岁末全省危险化学品安全生产工作的通知》，从加强防冻防凝、防火、防中毒、防滑防冰凌、生产组织管理、停产复产及停产期间的安全管理等方面，认真排查整改问题隐患，做好极寒天气的防范应对工作，坚决堵塞安全漏洞，确保冬季岁末生产安全。

四、严格事故责任追究和警示教育。各级各有关部门要对本地区和本行业发生的事故，按照“四位一体”深入推进安全生产专项整治三年行动要求，倒查事故责任，推动行刑衔接，对涉嫌危险作业等违法犯罪行为的，坚决移送司法机关依法追究刑事责任，以法治手段筑牢安全生产防线。要发挥警示教育作用，事故发生后及时召开现场警示教育会议，深刻汲取教训，做到“一厂出事故、万厂受教育，一地有隐患、全省受警示”，对同类事故重复发生的，依法依规严肃追究相关单位及人员责任。

山东省人民政府安全生产委员会办公室

2022年11月16日